Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego dotyczące minimalnych parametrów jakościowych, które powinny spełniać systemy ciągłego monitorowania glikemii stosowane w praktyce klinicznej

Systemy ciągłego monitorowania stężenia glukozy (CGMs) stały się w ostatnich latach rekomendowanym standardem samokontroli cukrzycy. Ich zastosowanie w praktyce klinicznej, zarówno u osób z cukrzycą typu 1 jak i typu 2, przynosi wielokierunkowe i istotne korzyści, umożliwiając osiąganie lepszej kontroli metabolicznej, ograniczenie incydentów hipoglikemii i nadmiernej zmienności glikemii oraz efektywną zmianę behawioralną. Coraz szersze wykorzystanie CGMs przyczyniło się jednak również do pojawienia się w systemach ochrony zdrowia w Europie, w tym również w Polsce, coraz większej liczby nowych propozycji urządzeń w tej grupie wyrobów medycznych.

Mając na uwadze bezpieczeństwo pacjentów wykorzystujących systemy CGM, dokonując wyboru urządzenia, koniecznym jest zwrócenie szczególnej uwagi na szereg aspektów dotyczących szeroko rozumianej dokładności klinicznej systemu CGM, której ocena znacząco wykracza poza wartość parametru MARD, a także powiązane z nią zapisy rejestracyjne (np. status „non-adjunctive” zapewniający możliwość dostosowania dawki insuliny na podstawie wskazań systemu).

Konieczność takiej analizy podkreśla opublikowane w grudniu 2024 roku w czasopiśmie Diabetes Obesity & Metabolism stanowisko grona czołowych ekspertów w dziedzinie wykorzystania technologii w opiece diabetologicznej (Mathieu Ch. et al. Diabetes Obes Metab. 2025 Mar;27(3):1025-1031- https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11802390/). Autorzy pracy jednoznacznie wskazują na potrzebę bardziej rygorystycznej oceny dokładności klinicznej systemów CGM, a także definiują szczegółowe parametry takiej oceny.

Opublikowane stanowisko stanowi rekomendację kierunkową dla dalszych działań, w obszarze formalnym (bardziej wymagającej oceny przy rejestracji systemów przed adekwatne organy rejestracyjne), klinicznym (świadomym, opartym o rzetelnie potwierdzoną dokładność kliniczną wyborze systemu CGM przez lekarzy i pacjentów), a także refundacyjnym (zapewnianie dostępności jedynie dla systemów spełniających określone wymogi jakości klinicznej).

Polskie Towarzystwo Diabetologiczne, w pełni rekomenduje wskazaną w stanowisku ekspertów konieczność restrykcyjnej oceny systemów CGM w oparciu o wskazane parametry oraz kierowanie się jej wynikami przy wyborze optymalnego rozwiązania przez klinicystów, pacjentów oraz decydentów systemu ochrony zdrowia.

Zdaniem grupy ekspertów najważniejsze czynniki, decydujące o spełnieniu minimalnych kryteriów jakościowych dla systemów CGM stosowanych w praktyce klinicznej, można podsumować następująco:

1. Wydajność systemu powinna być testowana we wszystkich anatomicznych miejscach jego noszenia. Dane powinny uwzględniać wyniki testu obciążenia posiłkiem i insuliną, które oceniają szybkie zmiany stężenia glukozy oraz czas spędzony w skrajnych wartościach tego stężenia. Co najmniej 8% sparowanych odczytów powinno mieścić się w przedziale poniżej 70 mg/dl (<3,9 mmol/l), a ponad 5% odczytów powinno przekraczać 300 mg/dl (>16,7 mmol/l).
2. Wyniki badań klinicznych powinny wykazać stabilną wydajność zarówno pod względem analitycznym, jak i klinicznym przez cały okres użytkowania czujnika. Czujnik powinien być testowany co najmniej na początku (w dniach 1-3), w połowie oraz na końcu okresu użytkowania, także w momentach gwałtownych wahań stężenia glukozy.
3. Badania kliniczne powinny odzwierciedlać zmiany stężenia glukozy w populacji docelowej w warunkach rzeczywistych, uwzględniając zmienność tego stężenia. Zmiany w wydajności przy różnych szybkościach zmian stężenia glukozy (dokładność trendu) powinny być ujawniane na równi z innymi danymi dotyczącymi wydajności.*
4. Czujniki systemu CGM powinny wykazywać klinicznie akceptowalną dokładność nawet w obecności istotnych stężeń substancji zakłócających, które mogą występować u docelowych użytkowników. Obejmuje to m.in. substancje endogenne i ich metabolity, produkty spożywcze, suplementy diety i leki.
5. Urządzenie powinno posiadać zabezpieczenia systemowe uniemożliwiające używanie jednorazowych czujników poza ich deklarowanym okresem użytkowania.
6. Weryfikacja i walidacja systemu CGM powinny dostarczyć dowodów na bezpieczną i niezawodną transmisję danych dotyczących stężenia glukozy w klinicznie istotnych odstępach czasu do innych podłączonych urządzeń, które mają za zadanie odbierać te dane i bezpiecznie realizować swoje funkcje.
7. Dane dotyczące wydajności powinny wykazywać brak klinicznie istotnych przerw w dostępności danych z czujnika przez cały okres jego użytkowania, zgodnie z testami oceny zgodności. Przerwy te mogłyby uniemożliwić bezpieczne i skuteczne zastosowanie innych cyfrowo połączonych urządzeń.**
8. Specyfikacje systemu oraz zarządzania danymi powinny zapewniać ochronę prywatności i cyberbezpieczeństwa, które są zgodne z europejskimi przepisami o ochronie danych.
9. Wszystkie dane z badań klinicznych powinny być podane na etykiecie dla każdej docelowej grupy użytkowników w momencie wprowadzenia produktu na rynek.
10. Wydajność systemu CGM należy oceniać przy użyciu co najmniej trzech oddzielnych partii produkcyjnych czujników, które powinny zostać zweryfikowane do celów regulacyjnych.

* W tym w populacji, w której co najmniej 70%-75% stanowią osoby z cukrzycą typu 1, aby zapewnić dokładność i niezawodność w zakresie zmienności stężenia glukozy. Wybrana metoda porównawcza powinna być metodą laboratoryjną (np. Yellow Spring Instruments lub jej odpowiednik) z jasno udokumentowanym źródłem, z którego pobierana jest próbka (krew żylna, krew tętniczo-żylna, krew włośniczkowa).

** Oznacza to, że dane CGM są niedostępne w momencie, gdy konieczne jest podjęcie decyzji dotyczącej leczenia – zarówno przez samego użytkownika, jak i przez podłączone urządzenie. Przykładem może być sytuacja związana z podaniem insuliny, ustaleniem dawki insuliny lub zbliżającą się hipoglikemią lub hiperglikemią.

Oprócz określonych wymogów minimalnych zaleca się spełnienie następującego kryterium: w każdym anatomicznym miejscu wszczepienia liczba sparowanych odczytów referencyjnych powinna być wystarczająca do precyzyjnego określenia deklarowanej dokładności. Dla młodszych dzieci minimalna liczba sparowanych odczytów powinna wynosić co najmniej 2500, natomiast dla dorosłych - co najmniej 10 000.

Wnioski

Proponowane minimalne wymagania dotyczące oceny dokładności i wydajności systemów CGM stworzą warunki, w których badania kliniczne, gromadzenie danych oraz ich przejrzystość będą stanowić podstawę każdego wniosku o wprowadzenie systemu CGM na rynek europejski po przeprowadzeniu oceny zgodności i uzyskaniu oznakowania CE. W ten sposób wymagania te odzwierciedlą rygorystyczne standardy, które zostały już narzucone przez FDA dla systemów iCGM, a tym samym także dla systemów CGM.

TABELA 1

Proponowane minimalne wymagania dla celów rejestracyjnych systemów CGM w Europie